Методы ранней диагностики, уровень осведомленности о раке молочной железы, изучение и использование приемов самообследования молочных желез, выявление заболевания на ранних стадиях, заботящийся о качестве жизни пациенток подход врачей к лечению – все это способствует применению органосохраняющей хирургии. 

В результате развития методов лучевой терапии и химиотерапии, ранее выполнявшиеся обширные операции (мастэктомия) были заменены операциями, направленными на сохранение как можно большего количества кожи молочной железы (кожесохраняющая операция) и ткани молочной железы (органосохраняющая операция).  

Кроме того, в настоящее время в подходе к лечению рака врачи сосредотачиваются на методах, направленных не только на борьбу с раком, но и на сохранение органа и повышение качества жизни пациента. 

Как и при хирургическом лечении всех видов рака, основной целью хирургии молочной железы является удаление опухолевой ткани и спасение жизни пациентки. В отличие от рака других органов, проблема больных раком молочной железы состоит не только в проблемах, связанных с диагностикой рака. 

Поскольку в результате хирургического удаления молочной железы (мастэктомии) нарушается целостность тела, у многих женщин в результате изменения формы тела наблюдаются тяжелые негативные психологические последствия. У женщин после потери груди наблюдается ряд психосоциальных проблем, таких как депрессия и другие аффективные расстройства, потеря полового влечения, ухудшение восприятия своего тела, боязнь потерять женственность, опасения по поводу рецидива заболевания, трудности с поиском подходящей одежды, и проблемы, вызванные внешними протезами груди в виде бюстгальтеров. 

После услышанного диагноза  рак, ощущение близости переломного момента в жизни, необходимость решения многочисленных проблем и попытка «сделать свою жизнь стоящей того, чтобы жить дальше» часто делают женщин более эмоциональными и уязвимыми. 

Поэтому к лечению пациентов с диагнозом рак молочной железы нельзя приступать в спешке, понимая страх и панику пациента; процесс лечения должен начинаться с подробного обсуждения вариантов лечения и полной положительной поддержки. 

Как проводится органосохраняющая операция? 

Органосохраняющая операция при раке молочной железы – это оперативное вмешательство, характеризующееся удалением раковой опухоли вместе с неповрежденной тканью молочной железы, при котором сама грудь сохраняется. 

Эта хирургическая процедура имеет очень высокую онкологическую безопасность, хорошие косметические результаты и положительно влияет на качество жизни пациента в случае,

 если она выполняется с использованием подходящих методов для каждого конкретного пациента. 

При органосохраняющей хирургии раковая опухоль, удаляемая вместе с неповрежденной тканью молочной железы во время проведения операции, пока пациентка находится под анестезией, сначала подвергается рентгенологическому исследованию (выполняется специальная маммография). Затем ее отправляют на патологоанатомическое исследование. Патологоанатом в течение 30-45 минут замораживает удаленную ткань методом замороженных срезов, делает тонкие срезы вокруг опухоли и исследует границы опухоли, которые мы называем ХИРУРГИЧЕСКИМ КРАЕМ. Эта часть хирургической процедуры очень важна. Если в результате патологоанатомического исследования нет раковых клеток на границе хирургического вмешательства, операция на молочной железе завершается. Если на хирургическом крае есть раковые клетки, край слегка расширяется. Если раковые клетки все еще присутствуют

формат операции изменяется, и ткань молочной железы полностью удаляется. В тех случаях, когда хирургический край чистый, в полость удаления образования помещают крючки миллиметрового размера, так называемые тонкие металлические клипсы, для более интенсивного облучения при лучевой терапии в дальнейшем (с целью снижения риска рецидива заболевания молочной железы). Какого-либо побочного действия эти крючки не вызывают. Задача этих клипсов – при лучевой терапии обеспечить более интенсивное облучение области, где была удалена опухоль. Если после удаления образования в груди возникнет серьезная деформация, пространство может быть заполнено с помощью процедуры реконструкции (внутригландулярным лоскутом) с использованием собственной ткани молочной железы, что является одной из онкопластических хирургических процедур. Сегодня органосохраняющая хирургия груди является одной из операций, приносящих довольно большое удовлетворение пациенткам.  

Органосохраняющая операция груди применяется не к каждой пациентке. Для проведения органосохраняющей операции берутся во внимание такие факторы как, является ли опухоль в груди очаговой, является ли подходящим соотношение размера опухоли и груди (поскольку при маленькой груди объема оставшейся ткани молочной железы может быть недостаточно при наличии большой опухоли), а также оцениваются предпочтения пациентки. Кроме того, операцию нельзя проводить пациенткам, ранее получавшим лучевую терапию, у которых диагностировано заболевание соединительной ткани, у которых диагностирован рак молочной железы на ранних сроках беременности, а также тем, у которых диагностирован воспалительный рак молочной железы. Иногда органосохраняющая операция может быть применена к пациентке, которая прошла медикаментозное лечение, которое мы называем неоадъювантной терапией, для уменьшения крупных опухолей перед операцией. 

Пациентка, у которой диагностирован рак молочной железы, обязательно должна оценить возможность проведения органосохраняющей операции вместе с хирургом-маммологом.  

МАСТЭКТОМИЯ 

Мастэктомия – это операция по удалению всей молочной железы вместе с соском. Мастэктомию можно разделить на простую мастэктомию, при которой удаляется только ткань молочной железы, и модифицированную радикальную мастэктомию, при которой удаляют ткань молочной железы и подмышечные лимфатические узлы. После мастэктомии прооперированное место плоское и обычно остается рубец в виде горизонтальной линии. Мастэктомия проводится в случае диффузного распространения опухоли в молочной железе, в случае проникновения опухолевой ткани в кожу молочной железы (если в коже молочной железы выявлены раковые клетки), при воспалительном раке молочной железы (местно-распространенный рак молочной железы, при котором кожа молочной железы выглядит воспаленной), в случае, когда была выполнена  органосохраняющая операция молочной железы, но рак рецидивировал, а также в случаях, когда лучевая терапия не может быть применена. Мастэктомия – это классическая операция, которая широко применялась в прошлом. Сегодня, благодаря появлению эффективных методов лечения онкологических заболеваний, применяются хирургические методы, которые минимизируют травмирующее воздействие на ткани, что очень важно для повышения качества жизни пациента.  В некоторых случаях проводится  мастэктомия с сохранением кожи,  которую мы называем кожесохраняющей мастэктомией, при которой в особых случаях возможно также сохранение сосков. В любом случае, если нет воспалительного рака молочной железы, и опухоль не распространилась на кожу или сосок, есть вероятность того, что будет применена кожесохраняющая мастэктомия. У пациенток, которым выполняется кожесохраняющая мастэктомия, восстановление груди после удаления опухолевой ткани выполняется командой пластической хирургии во время проведения операции посредством трансплантации собственной ткани пациентки (предпочтительно тканями, взятыми из брюшной полости или спины) или протезов (имплантатов). Эта группа операций относится к числу операций с высокой онкологической безопасностью, как и классическая мастэктомия. 

КОЖЕСОХРАНЯЮЩАЯ МАСТЭКТОМИЯ   

ОНКОПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Онкопластическая хирургия груди – это хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы одновременно с косметической реконструкцией груди для создания лучшего эстетического результата. 

Процедуры реконструкции груди, применяемые в органосохраняющей хирургии: 

    » При классической органосохраняющей хирургии: Если после удаления опухоли из груди возникает довольно серьезное изменение формы (деформация) груди, это можно исправить перемещением ткани внутри груди.  
    » При большой груди (макромастия) вместе с операцией по поводу удаления опухли можно провести операцию по уменьшению груди. При этом методе пациентки проходят операцию по поводу рака и в то же время избавляются от проблем, которые возникали у них из-за большой груди (боли в груди, боли в спине, боли в плечах, ограничение движений, опрелости под грудью, риск искривления позвоночника и т. д.). 
    » Хирургия, снижающая риск развития опухоли (профилактически-превентивная мастэктомия и восстановление) 
    » Восстановление при кожесохраняющей мастэктомии 
    » Восстановление после мастэктомии 

В ряде исследований было отмечено, что восстановление груди (реконструкция груди) оказывает положительное влияние на послеоперационное психологическое состояние

женщин и позволяет вести послеоперационное  наблюдение, не вызывая серьезных проблем. Не оказывает негативного влияния с точки зрения рецидива заболевания и успеха лечения рака, относится к операциям с высокой онкологической безопасностью.  

При планировании вместе с пациенткой метода лечения необходимо учитывать степень распространенности заболевания и  индивидуальные косметические потребности пациентки. Следует принимать взвешенное решение с учетом возраста пациентки, медицинского и психосоциального статуса, а также пожеланий и ожиданий женщины. 

Восстановление груди может быть выполнено в рамках одного сеанса с операцией по поводу рака молочной железы (одновременное восстановление), или же в рамках отдельного

сеанса после завершения лечения рака медикаментозным или лучевым методами (позднее восстановление). На сегодняшний день более предпочтительным методом является одновременное восстановление груди из-за лучших результатов в плане психологического состояния пациентов. Этот метод не требует проведения второй хирургической процедуры. 

Реконструкция груди должна быть безопасной процедурой для пациента. Не должно быть значительных функциональных нарушений, осложнений после операции а также задержки в процессе лечения рака после сопутствующей пластики. При восстановлении груди используются следующие методы: 

1. Метод при котором используются только синтетические имплантаты (силиконовые протезы, имплантаты, у которых силиконовая оболочка заполнена физиологическим раствором (соленой водой, силиконом и т.д.) 

2. Метод, при котором имплантат и собственные ткани пациента используются вместе (комбинированный) 

3. Метод, при котором используются только собственные ткани пациента. 

РЕКОНСТРУКЦИЯ ГРУДИ ТОЛЬКО СИНТЕТИЧЕСКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ

Для такой реконструкции используются два типа протезов: 

• Расширители тканей, которые устанавливаются временно
  • Постоянные грудные имплантаты

Расширители тканей используются для повышения эластичности кожи груди перед установкой постоянного имплантата. Их постепенно накачивают, вводя во внутреннее пространство оболочки расширителя все большее количество физиологического раствора. После того, как лечение пациентки завершается, расширитель удаляют через определенное время, и под растянутую кожу груди помещают постоянный имплантат, или же в качестве постоянных имплантатов можно установить некоторые расширители ткани специального типа.  

Постоянные имплантаты представляют собой силиконовые протезы, которые часто используются при проведении пластических операций на груди. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что использование силикона для этой цели безопасно. 

Использование только синтетических имплантатов для восстановления груди предпочитают пациентки, которые не желают проведения операции на спине или животе, или такой тип рекомендуется для пациенток, чьи анатомические особенности не подходят для проведения таких операций. 

Этот метод обеспечивает лучший косметический результат у женщин с маленькой грудью и грудью средних размеров. 

При операциях по восстановлению груди с использованием расширителя ткани или постоянного имплантата протез помещается под мышцы передней стенки грудной клетки. 

ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТА И СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ ПАЦИЕНТА (КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД) 

Наиболее часто используемая для этой цели мышца кожной ткани (лоскут) — это широчайшая мышца спины, расположенная в нижней части спины. Постоянный имплантат размещают над мышцами передней грудной стенки и под мышечно-кожным лоскутом мышцы latissimus dorsi, который смещается со спины. 

В частности этот метод применяется в тех случаях, когда после мастэктомии возникает значительный дефект кожного лоскута молочной железы. В таких случаях выполняется пластика кожно-мышечным лоскутом, поскольку процедура с использованием только имплантата будет недостаточной и не даст хорошего косметического результата. 

Этот метод дает хороший косметический результат при восстановлении груди среднего и большого размера. При проведении операции следят за тем, чтобы разрез на спине был ниже линии бюстгальтера. 

ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТОЛЬКО СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ ПАЦИЕНТА 

При использовании собственных тканей пациентки чаще всего используют кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (LD-лоскут) и лоскут поперечной прямой мышцы живота (лоскут TRAM — мышцы передней брюшной стенки и жировая ткань). 

Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (мышца спины LD-лоскут)  

У пациенток со средним размером груди использование кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины является подходящим выбором для операции по восстановлению. Соответствующая симметрия и внешний вид могут быть достигнуты путем размещения под лоскутом протеза, когда это необходимо (без необходимости какой-либо хирургической процедуры на второй груди). Восстановление с помощью этой операции является методом, которому следует отдавать предпочтение в первую очередь из-за его надежности, потенциального объема ткани (± протез) и низкой частоты осложнений у многих пациенток.  

Лоскут поперечной прямой мышцы живота (лоскут TRAM — мышцы передней брюшной стенки и жировая ткань) 

Такой вариант предпочтителен для пациенток, которым требуется больше ткани для достижения соответствующей симметрии со второй грудью. Существует два способа: 

• Педикальный (перенос лоскута с сохранением вен)
  • Свободный (вены, питающие лоскут, перерезаются и снова соединяются с венами после пересадки ткани)

Процедура свободной пересадки TRAM-лоскута дает лучшие косметические результаты, но занимает больше времени и требует большего опыта. Во время выполнения операции применяются микрохирургические методы. 

После операции восстановления с использованием TRAM-лоскута может потребоваться наложение синтетической заплаты на брюшную стенку для предотвращения грыжи передней брюшной стенки. Этот метод не подходит для пациентов, которые ранее перенесли операцию на органах брюшной полости. 

ХИРУРГИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ 

Раковые клетки, которые могут распространяться при раке молочной железы, могут распространиться на подмышечные лимфатические узлы, где лимфатический поток молочной железы наиболее интенсивен. В связи с этим исследование лимфатических узлов подмышечной впадины при раке молочной железы имеет важное значение с точки зрения определения стадии патологического процесса, выбора метода лечения и влияет на результат лечения. Если в подмышечных лимфатических узлах обнаруживаются раковые клетки, это указывает на то, что заболевание с большей вероятностью распространится на другие органы тела. В связи с этим операции, выполняемые на подмышечных лимфатических узлах, при лечении рака молочной железы имеют большое значение.  

ДИССЕКЦИЯ ПОДМЫШЕЧНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ (УДАЛЕНИЕ) 

Это классический хирургический метод при раке молочной железы. Обычно выполняется разрез на грудной железе. При органосохраняющей операции выполняется отдельный разрез в подмышечной впадине. Процесс удаления подмышечных лимфатических узлов — это очень деликатный процесс. Удаленные лимфатические узлы отправляют на патологоанатомическое исследование. Для оттока жидкости, скапливающейся в подмышечной впадине после операции, устанавливается вакуумный абсорбирующий дренаж (гемовак). 

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФОУЗЛА (БИОПСИЯ СИГНАЛЬНОГО ЛИМФОУЗЛА — SLNB) 

Среди хирургических процедур при раке молочной железы это, пожалуй, одно из самых важных хирургических достижений с точки зрения заботы о качестве жизни пациента. Результаты многолетних исследований показали, что удаление (диссекция) подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы не влияет на  выживаемость, эта процедура дает информацию о течении заболевания, локальный контроль достигается путем удаления лимфоузлов в подмышечной впадине, пораженных раковыми клетками. Научными фактами подтверждено, что на ранней стадии рака молочной железы примерно у 70% пациентов наличия раковых клеток в лимфоузлах в подмышечных впадинах не наблюдается. При применении биопсии сторожевого лимфатического узла предотвращается возникновение такого осложнения, как отек руки (лимфедема), которое негативно влияет на качество жизни этой группы пациентов. Благодаря биопсии сторожевого лимфатического узла, которая успешно применяется последние 20-25 лет в  хирургии рака молочной железы, можно получить всю информацию о состоянии заболевания без излишнего удаления  лимфатических узлов в подмышечной впадине.   

При этом хирургическом методе в начале операции, пока пациент находится под анестезией, исследуются лимфоузлы подмышечной впадины путем введения в молочную железу синего красителя и/или минимальной дозы радиоактивного вещества. После введения вещества легко определяется окрашенный и/или активный лимфатический узел, называемый сторожевым (сигнальным) лимфатическим узлом. Меченый лимфоузел отправляют на патологоанатомическое исследование, пока пациент находится под анестезией. Если в результате патологоанатомического исследования в лимфоузле не обнаруживаются раковые клетки, остальные лимфоузлы не удаляются. Таким образом, пациенты гораздо реже сталкиваются с такими негативными явлениями, как отек руки (лимфедема) и ограничение движений в плече, значительно ухудшающие качество жизни пациента. При наличии раковых клеток в сторожевом лимфоузле, в зависимости от типа операции, проведенной на молочной железе, характеристик опухоли, а также количества и характеристик сторожевых лимфатических узлов, иногда хирургическим путем могут быть удалены и другие подмышечные лимфатические узлы. Эта процедура исследования подмышечной впадины может быть выполнена, если в результате предоперационного обследования, визуализации и патологоанатомических исследований у пациента не был обнаружен пораженный лимфоузел. Рекомендуется, чтобы биопсия сторожевого лимфатического узла выполнялась опытными хирургами-маммологами. 

ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 

После того, как нашим пациенткам, с использованием методов биопсии, поставлен диагноз рак молочной железы, очень важно знать стадию заболевания. Определяется стадия с помощью диагностических методов. Если пациентке предстоит хирургическое вмешательство, я сначала даю подробную информацию об операции по поводу рака молочной железы. Затем, после всех обследований пациентки, я даю свои рекомендации о наиболее подходящем хирургическом методе для нее в соответствии с масштабом заболевания и при необходимости оцениваю свою пациентку вместе с пластическим хирургом. После того, как пациентка проинформирована о  вариантах хирургического лечения, мы с ее участием принимаем решение о хирургическом методе и приступаем к процессу лечения. 

Перед операцией выполняются необходимые анализы крови и анестезиолог проводит их оценку перед операцией. В день операции хирург снова осматривает пациентку в палате, и на грудь наносится предоперационная разметка. Если во время операции образцы ткани будут подвергаться патологоанатомическому исследованию, об этом ставится в известность патологоанатом. Операции на груди обычно выполняются под общей анестезией, в зависимости от типа операции, и процедура занимает в среднем от 2 до 4 часов, в зависимости от типа операции. После пробуждения от наркоза пациентку переводят в ее палату (очень редко может потребоваться интенсивная терапия). Для купирования послеоперационной боли применяют сильные обезболивающие препараты, а также в течение первых 8 часов вводят сыворотку. Через 6 часов после операции разрешается принимать жидкую пищу. На следующий день рекомендуется обычная пища. При использовании вакуумного дренажа (гемовака) для отвода жидкости, скапливающейся в области проведения операции, за ними осуществляется ежедневное наблюдение. 

После операции на груди пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2-3 дней. Для наших пациентов, прибывающих из-за пределов Анталии, этот период может быть продлен по желанию. Оперативное лечение завершают ежедневными перевязками. После получения результатов патологоанатомического исследования в течение 5-7 дней после операции пациент информируется о результатах и возможном лечении и направляется к соответствующему специалисту (обычно к врачу онкологу). Затем пациента вызывают для наблюдения через определенные промежутки времени.